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醫保政策

東營市城鄉居民醫療保險政策小常識

發布時間:2017-11-17 10:23:54

1、參加城鄉居民醫療保險後有什麽醫保待遇?

城鄉居民醫保待遇包括住院、門診慢性病、普通門診三部分,分基本醫保和大病保險兩個層次。

2、參保居民如何辦理住(轉)院手續?

參保居民在東營市內聯網醫院住院治療,持社保卡或身份證等有效證件辦理聯網結算手續,出院僅支付個人自付部分;因病情需要轉外治療的,需由二級以上公立醫院開具轉院審批表,報參保地社會保險經辦機構審批、備案登記手續。

3、參保居民住院報銷需提供什麽材料?

參保居民在市內定點醫療機構及濱醫附院、濱州市人民醫院、滬濱眼科醫院住院,實行聯網結算,出院僅支付個人自付部分。

轉外住院費報銷,需提供發票原件、清單原件、診斷證明原件、轉院審批表、社保卡複印件(無社保卡需提供身份證、戶口簿、銀行卡複印件)、住院病曆複印件。

4、居民醫保住院報銷多少?

一個醫療年度內前兩次住院的,起付標准分別爲:一級及以下醫院300元、二級醫院500元、三級醫院700元;第三次住院的,取消起付標准。

市內一、二、三級定點醫療機構甲類藥品及診療項目,報銷比例分別爲90%、75%、60%,乙類藥品及診療項目首先自付20%後,按甲類相應比例報銷。

參保居民在不執行基本藥物的一級及以下定點醫療機構住院的,按照二級醫療機構報銷比例執行。

經審批備案轉往外地醫院治療的,報銷比例比市內三級醫院報銷比例降5個百分點;未經審批備案的,報銷比例比市內三級醫院報銷比例降20個百分點。轉往省平台聯網醫療機構住院聯網結算的,基本醫療保險藥品、診療項目和服務設施目錄執行就醫所在市政策,起付標准、支付比例、最高支付限額等執行參保所在市政策。

年度內城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額爲16萬元,住院和慢性病合並使用。

5、哪些醫療費用不予報銷?

答:①未經醫療保險經辦機構批准到非定點醫療機構就診的(緊急搶救除外);②應當從工傷保險基金中支付的;③應當從生育保險基金中支付的;④應當由第三人負擔的;⑤應當由公共衛生負擔的;⑥在境外就醫的⑦不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標准的。

6、普通門診報銷多少?

參保居民在本縣區域內一級及以下定點醫療機構發生的合規門診醫療費用(含一般診療費),不設起付線,按比例報銷至年度最高支付限額。報銷時優先使用個人賬戶資金,個人賬戶按照60%的標准報銷,統籌資金按30%標准報銷。年度最高支付限額爲200元,其中,按每人50元標准劃轉個人賬戶。

7、門診慢性病報銷多少?

門診慢性病起付標准爲每半年300元,其中,尿毒症(透析治療)和血友病門診治療不設起付線。報銷比例同住院。

8、怎樣申報門診慢性病?

⑴特殊門診慢性病:報名時,需提交《東營市醫療保險特殊門診慢性病鑒定申報表》一式一份、居民身份證或社會保障卡複印件,並根據病種分別准備以下材料(住院病曆均以醫療機構取得件爲准):惡性腫瘤患者提交包含病理報告的住院病曆(因病情特殊未做病理檢查的,提交二級及以上醫院作出明確診斷的住院病曆及影像資料);包含放化療治療方案或放化療醫囑的住院病曆。器官移植患者提交移植手術住院病曆;包含抗排異治療方案或手術醫院抗排異醫囑的住院病曆。慢性腎功能衰竭(尿毒症期)患者提交二級及以上醫院作出明確診斷的住院病曆;包含透析治療方案或醫囑的住院病曆。精神分裂症及偏執性精神病、抑郁症及雙向情感障礙(躁狂抑郁性精神障礙)患者提交二級及以上精神病專科醫院出具的門診或住院病曆;二級及以上精神病專科醫院出具的診斷證明原件;二級及以上精神病專科醫院出具的治療方案或治療醫囑原件。苯丙酮尿症患者提交《苯丙酮尿症(PKU)診斷證明書》原件。

(2)普通門診慢性病:報名時,應提供以下材料(住院病曆均以醫療機構取得件爲准):《東營市醫療保險普通門診慢性病鑒定申報表》一式一份;二級及以上醫院出具的與申報病種相關的住院病曆;與申報病種相關的檢查結果原件(包括化驗單、檢查報告單等);被鑒定人居民身份證或社會保障卡複印件;與申報病種相關的其他資料(均爲原件)。

9、參保居民慢性病報銷需提供什麽材料?

參保居民發生的未聯網慢性病費用,需提供發票原件、處方、檢驗單複印件、社保卡複印件(無社保卡需提供身份證、戶口簿、銀行卡複印件)至參保地社會保險經辦機構報銷。

10、特殊門診慢性病有哪些?

惡性腫瘤(含白血病)、器官移植、慢性腎功能衰竭(尿毒症期)、苯丙酮尿症、精神分裂症及偏執性精神病、抑郁症及雙向情感障礙(躁狂抑郁性精神障礙)。

11、城鄉居民醫保門診慢性病病種有哪些?

惡性腫瘤(含白血病);器官移植(抗排異治療);精神分裂症及偏執性精神病;抑郁症及雙相情感障礙;苯丙酮尿症;尿毒症(透析治療);再生障礙性貧血;慢性肝炎;肝硬化;糖尿病;高血壓病;慢性心功能不全(含肺源性心髒病);類風濕性關節炎;腦梗塞;腦出血(恢複期及後遺症期);慢性腎小球腎炎;股骨頭壞死;系統性紅斑狼瘡;帕金森病;銀屑病;系統硬化病;強直性脊柱炎;成年人腺垂體功能減退症(含席漢氏綜合症);甲狀腺機能減退症;癫痫;白塞病;瑞特綜合症;血友病;腦性癱瘓;孤獨症;智力障礙。

12、什麽時間審請門診慢性病?

申請特殊門診慢性病鑒定的,于每月1日至20日到所屬社保經辦機構報名;申請普通門診慢性病鑒定的,于每季度前兩月到所屬社保經辦機構報名。

13、門診慢性病鑒定結果如何查詢?

初次鑒定結論作出後3個工作日內,社保經辦機構在人力資源和社會保障網上進行公示,公示期爲5個工作日。參保人可自行到市人力資源和社會保障網查詢,也可到鑒定現場查詢鑒定結論。公示期內未提出異議的,初次鑒定結論于公示期滿的次日生效。二次鑒定結論爲最終結論,自結論作出時生效。

通過門診慢性病鑒定的參保人,于鑒定結論生效後5個工作日內,攜帶有效證件到所屬社保經辦機構辦理門診慢性病資格確認、定點醫療機構備案等相關事宜。

14、門診慢性病證是否需要複審?

慢性病證不需要複審。社會保險經辦機構將對門診慢性病人診療情況進行實時監控,對診療信息異常的,通過資格複審實行動態管理。

15、居民大病保險需要單獨繳費麽?

居民大病保險資金由居民基本醫保基金和財政負擔,參保居民個人不繳費。

16、大病保險費用怎樣報銷?

東營市居民大病保險由中國人民財産保險股份有限公司東營市分公司承辦。

參保居民在市內及濱州市人民醫院、濱州滬濱眼科醫院住院治療的,出院時居民基本醫保、大病保險實行一站式結算,參保居民只需交納個人自付部分。

參保居民在未聯網醫療機構治療的持以下材料到人保財險東營市分公司大病保險服務網點辦理補償手續:參保居民身份證或戶口本複印件(由他人代辦的,還需出示代辦人身份證原件並複印)、住院患者本人的銀行卡或存折複印件、居民基本醫保結算單原件(蓋章)、醫院住院病曆、發票、診斷證明、費用明細(蓋章),相關材料原件其他單位留存的,複印件由原件留存單位蓋章。